У боротьбі з інфекційними захворюваннями все більше значення набувають методи специфічної профілактики. Захист від інфекції за допомогою імунізації відомий вже багато сотень років. Так, із стародавніх часів китайці з цією метою втягували в ніс висушені і подрібнені скориночки віспяних хворих. Проте такий метод, названий варіоляцією, був небезпечним заходом, чреватим великим ризиком для життя і здоров'я. У 18 столітті Едвард Дженнер був першим лікарем, який проводив вакцинацію людей коров'ячою віспою, щоб захистити їх від натуральної. У 1777 році він заснував в Лондоні перший в світі оспопрививальний пункт. Це було народженням наукового підходу до застосування активної імунізації. Через 100 років Луї Пастер виробив першу успішну вакцинацію людини проти сказу. В даний час вакцинація є одним з провідних методів профілактики інфекційних захворювань.
Мета вакцинації — створення специфічної несприйнятливості до інфекційного захворювання шляхом імітації природного інфекційного процесу із сприятливим результатом.
Активний поствакцинальний імунітет зберігається протягом 5—10 років у щеплених проти кору, дифтерії, правця, поліомієліту, або протягом декількох місяців у щеплених проти грипу, черевного тифу. Проте при своєчасній ревакцинації він може зберігатися все життя.
Важливою особливістю дитини на першому році життя є наявність у нього трансплацентарного імунітету. Через плаценту проникають тільки імуноглобуліни класу G, починаючи з 16 тижнів вагітності. Мати як би передає дитині свій індивідуальний «імунологічний досвід» в основному в останньому триместрі вагітності. Тому у недоношених дітей концентрація IgG нижча, ніж у дітей, що народилися в строк. Руйнування пасивно одержаних антитіл починається після 2-х місяців життя дитини і завершується до 6 міс. — 1 року.
Пасивно перенесені lgG-антитіла можуть перешкоджати активному синтезу антитіл після імунізації живими вірусними вакцинами. При цьому lgG-антитіла нейтралізують вакцинний вірус, внаслідок чого не відбувається вірусній реплікації, необхідній для створення імунітету після введення вакцини. Це явище було враховане при розробці календаря щеплень.
Наприклад, імунізація проти кору проводиться не раніше, ніж у віці 12 міс, оскільки до цього часу пасивно одержані антитіла виводяться з організму.
У дітей, що народилися недоношеними або із зниженою масою тіла, у відповідь реакції на імунізацію виражені в такому ж ступені, як і у дітей того ж віку, що народилися в строк.
ІМУНОЛОГІЧНІ ОСНОВИ ІМУНІЗАЦІЇ
Особливості імунної відповіді на упровадження антигена (АГ) визначає головна система гістосумісності (Major Histo-compatability Complex — MHC). У людини МНС локалізована в би хромосомі і позначається HLA. Така назва дана у зв'язку з тим, що HLA — це антигени, які достатньо повно представлені на лейкоцитах периферичної крові (Human Leucocyte Antigens — HLA).
HLA визначає:
1) висоту імунної відповіді;
2) рівень придушення антитілоутворення. Імунізація, як первинний контакт з АГ, повинна бути нешкідливою і проблема приготування вакцин в цілому зводиться до виділення протективних антигенів, позбавлених реактогенності. Причому, вірогідність ускладнень при вакцинації повинна бути менше, ніж очікуваний ризик захворювання з його власними ускладненнями.
Імунологія вакцинального процесу
У імунній відповіді на введення вакцини беруть участь макрофаги, Т-лімфоцити (ефекторно — цитотоксичні, регулярні — хелпери, супрессори, Т-клітки пам'яті), В-лімфоцити (В-клетки пам'яті), продуковані плазматичними клітками антитіла (Ig M, G, А), а також цитокіни (монокіни, лімфокіни).
Після введення вакцини макрофаги захоплюють антигенний матеріал, розщеплюють його внутріклітинний і представляють фрагменти антигена на своїй поверхні в імуногенній формі (епітопи). Т-лімфоцити розпізнають представлені макрофагом антигени і активізують В-лімфоцити, які перетворюються на клітки, що продукують антитіла.
При надлишку продукції AT в процес включаються Т-супрессори, крім того на IgG можуть вироблятися атипові AT, що перериває процес вироблення AT.
Утворення антитіл у відповідь на первинне введення вакцини характеризується 3 періодами:—
латентний період або «лаг-фаза» — інтервал часу між введенням антигена (вакцини) в організм і появою антитіл в крові. Його тривалість складає від декількох діб до 2-х тижнів залежно від вигляду, дози, способу введення антигена, особливостей імунної системи дитини;
— період зростання. Для нього характерне швидке наростання антитіл в крові. Тривалість цього періоду може складати від 4 днів до 4 тижнів; приблизно. 3 тижні у відповідь на правцевий і дифтерійний анатоксини, 2 тижні - на вакцину кашлюку. Швидко наростають антитіла на введення коровою, паротітної вакцин, що дозволяє використовувати активну імунізацію для екстреної профілактики кору і епідемічного паротиту при її проведенні в перші 2—3 дні контакту. У разі дифтерії і кашлюку цей метод профілактики неефективний, оскільки наростання титрів антитіл до протектівного (захисного) рівня при введенні дифтерійного анатоксина і вакцини кашлюку відбувається протягом тривалішого часу, ніж інкубаційний період;
— період зниження — починається після досягнення максимального рівня антитіл в крові, причому їх кількість знижується спочатку швидко, а потім повільне на протязі декількох років і десятиліть.
Істотним компонентом первинної імунної відповіді є імуноглобуліни класу M, тоді як при вторинній імунній відповіді імуноглобуліни представлені в основному IgG. Повторні дози антигена приводять до швидшого і інтенсивнішій імунній відповіді, «лаг-фаза» відсутній або стає коротше, максимальний рівень антитіл виробляється швидше і вище, а період персистенції антитіл довше. Відбувається це за рахунок швидкого вступу до реакції В- і Т-кліток пам'яті.
Оптимальний проміжок часу між першим і другим введенням вакцини — 1-2 місяці. Скорочення термінів вакцинації може сприяти елімінації антигенів вакцини попередніми антитілами. Подовження інтервалу між введеннями вакцини не викликає зниження ефективності імунізації, проте веде до збільшення неімунного прошарку і можливості захворювання між вакцинаціями.
На введення вакцини діти з алергією можуть відповісти розвитком алергічних реакцій. Алергенною дією володіють компонент кашлюку АКДС вакцини, компоненти живильних середовищ і клітинних культур, на яких вирощуються вакцинні штами вірусів, антибіотики, які використовуються для приготування вакцин. Проте дослідження останніх років показали, що вакцинація АКДС, хоча і може викликати короткочасне підвищення рівня загального IgE в крові, як правило, не веде до стійкого його наростання і не представляє небезпеки.
Було показано також, що введення анатоксинів дітям з алергією не спричиняє за собою підвищення специфічних IgE-антитіл до харчових, побутових і пилкових алергенів і алергічні реакції після вакцинації анатоксинами зустрічаються рідко.
Які існують типи вакцин?
Живі вакцини — складаються з живих аттенуїрованих (ослаблених) вірусів — корова, поліомієлітна Сейбіна, паротит, краснушна, грипозна і інші. Вакцинний вірус розмножується в організмі господаря і індукує клітинний, гуморальний, секреторний імунітет, створюючи захист всіх вхідних воріт інфекції.
Живі вакцини створюють високонапружений, міцний і тривалий імунітет.
Недоліки:
1. Можлива реверсія вірусу, тобто придбання ним вірулентних властивостей — вакциноассоцийований поліомієліт.
2. Їх важко комбінувати, оскільки можлива інтерференція вірусів і одна з вакцин стає неефективною.
3. Термолабільни.
4. Природно циркулюючий дикий вірус може гальмувати реплікацію вакцинного вірусу і понизити ефективність вакцин (розмноження поліовіруса може пригнічуватися іншими енте-ровірусами).
Важливо до введення живої вакцини виявити дітей з імунодефіцитом. Живі вакцини не слід вводити хворим, одержуючим стероїди імунодепресанти, радіотерапію, а також хворим на лімфоми і лейкоз. Живі вакцини протипоказані вагітним жінкам у зв'язку з високою чутливістю плоду.
Вакцини, що містять перехресний реагуючі живі мікроорганізми, що викликають при введенні людині ослаблену інфекцію, яка захищає від важчої. Прикладом такої вакцини є БЦЖ, приготована з мікроба, що викликає туберкульоз великої рогатої худоби.
Убиті вакцини (кашлюк), їх легко дозувати і комбінувати з іншими вакцинами, термостабільні. Викликають появу декількох типів антитіл, у тому числі і опсонінів, сприяючих фагоцитозу мікроорганізмів.
Деякі клітинні вакцини, наприклад, корпускулярний кашлюк, надає ад'ювантну дію, підсилюючи імунну відповідь на інші антигени, що входять до складу асоційованих вакцин (АКДС).
Недоліком убитих вакцин є те, що вони створюють тільки гуморальний нестійкий імунітет, тому для досягнення ефективного захисту необхідно вводити вакцину кілька разів при вакцинації і повторно впродовж всього життя. Так 4-кратне введення вакцини кашлюку створює імунітет на 2 роки. Убиті вакцини часто доводиться вводити з ад'ювантім — речовиною, яка при одночасній ін'єкцій з антигеном збільшує імунну відповідь. Принцип дії більшості ад'ювантів в створенні резервуару, в якому антиген тривалий час зберігається або у вільному вигляді в позаклітинному просторі, або усередині макрофагів. Як ад'юванта звичайно використовують з'єднання алюмінію (фосфат або гідроокис).
Всеубітиєвакцини містять консервант — мертіолят, що є органічною сіллю ртуті. Його вміст у вакцині незначний (менше 0.1 мг/мл) і, крім того, ртуть в мертіоляте міститься не в активній, а в зв'язаній формі, що виключає який-небудь її вплив на організм.
Анатоксини (правцевий, дифтерійний, стафілококовий). Викликають стійкий антитоксичний імунітет, легко дозуються і легко комбінуються.
При введенні анатоксинів виробляється тільки антитоксичний імунітет, що не дозволяє запобігти бактеріоносійство і локалізовані форми захворювання.
Одержують анатоксини шляхом обробки екзотоксину формальдегідом при особливому температурному режимі, що знешкоджує екзотоксин, але не ушкоджує імуногенні детермінанти. Анатоксини адсорбують на гідроокисі алюмінію.
Хімічні вакцини, що складаються з антигенних фракцій убитих мікроорганізмів (пневмококова, менінгококова і ін.).
Рекомбінантна вакцина (вакцина проти гепатиту В). Вакцини безпечні, високо технологічні. В той же час необхідно відзначити, що для досягнення достатнього рівня імунітету потрібне триразове введення препарату.
Для виробництва вакцини використовують рекомбінантну технологію, вбудовувавши субодиницю гена вірусу гепатиту У в дріжджові клітки, дріжджі культивують, потім з них виділяють білок HBsAg, який піддають очищенню від дріжджових білків. Вакцина містить мертіолат в концентрації 0,005% як консервант і адсорбована на гідроокисид алюмінію.
ІМУНОПРОФІЛАКТИКА ОКРЕМИХ ІНФЕКЦІЙ
БЦЖ — жива вакцина, містить живі бактерії вакцинного штаму БЦЖ-1 туберкульозу великої рогатої худоби. Випускається у вигляді двох препаратів — вакцина БЦЖ і БЦЖ-м (містить менше число життєздатних мікробних кліток). Вакцина ліофілізована, антибіотиків не містить. Перед вживанням вакцину розводять стерильним ізотонічним розчином NaCI, ампули з яким додаються до вакцини. Вакцина БЦЖ вводиться туберкуліновим шприцом строго внутрішкірно на межі верхньої і середньої третини зовнішньої поверхні лівого плеча в дозі 0,1 мл, що містить 0,05 міліграм вакцини БЦЖ або 0,025 міліграм БЦЖ-м у фізіологічному розчині. Зберігати вакцину слід при температурі не вище 4°С.
Вводять БЦЖ на 4—7-й день народження. Якщо дитина не одержала БЦЖ в пологовому будинку — в подальшому він щепиться БЦЖ-м—вакциною. Дітям старше за 2-і місяці перед вакцинацією необхідна попередня постановка проби Манту з 2 ТІ. Ревакцинація БЦЖ проводиться в 7 років після негативної реакції Манту, в 14 років ревакцинація проводиться неінфікованим туберкульозом і що не одержав щеплення в 7 років.
Через 4—би тижнів після вакцинації БЦЖ у дитини виникає малосимптомний, звичайно не турбуючий його, місцевий процес у вигляді невеликого інфільтрата (5—8 мм в діаметрі) із зворотним розвитком протягом 2—3 місяців з утворенням рубця. Іноді буває поява інфільтрата, що запізниться, — через 2 міс.
Оральна поліомієлітна вакцина (ОПВ) — є живим 3-валентним препаратом з атенуйованих штамів Себіна вірусу поліомієліту типу 1, 2, 3. Співвідношення типів у вакцині 71,4%, 7,2%, 21,4%, відповідно. Вакцина є прозорою рідиною червонувато-оранжевого Кольору без осаду.
Вакцинний вірус довго виділяється в зовнішнє середовище, тому він передається і тим людям, хто не був імунізований в медичній установі. Це особливо важливо на територіях, де обхват населення щепленнями проти поліомієліту залишається поки на низькому рівні.
Вакцину застосовують залежно від активності або по 2 краплі (при розливу вакцини 5 мл — 50 доз, тобто 1 доза вакцини в 0,1 мл), або по 4 краплі (при розливу вакцини 5 мл — 25 доз або 2 мл — 10 доз, тобто 1 доза вакцини в об'ємі 0,2 мл) на прийом. Прищепну дозу вакцини закопують в рот прикладеною до флакона крапельницею або піпеткою за 1 годину до їжі. Є і пити після щеплення протягом години не дозволяється.
Для запобігання паралітичному поліомієліту необхідно 5 введень вакцини.
Чи потрібно щепити дитину після перенесеного поліомієліту? Треба, оскільки він переніс захворювання, обумовлене одним з трьох вірусів. Поліомієлітна вакцина слабо реактогенна і звичайно не викликає загальних і місцевих реакцій
Корова вакцина приготована з живого аттенуїрованного штаму вірусу Л-16, вирощеного в культурі кліток ембріонів японських перепелів. Як консервант містить антибіотики (неоміцин або канаміцин). Вакцина випускається у формі ліофілізованого препарату жовто-рожевого кольору. Перед застосуванням розлучається в розчиннику, струшується.
Розведення вакцини зберіганню не підлягає. Повинна бути введена протягом 20 хвилин. Вводять підшкірно 0,5 мл під лопатку або в область плеча (на межі між нижньою і середньою третиною плеча на зовнішній стороні). Зберігати вакцину слід при температурі 6±2°С. Обов'язкове дотримання холодового ланцюга при транспортуванні.
Нормальний і специфічні імуноглобуліни людини, плазма і цільна кров містять антитіла проти вірусу кору, краснухи, епідемічного паротиту, які інактивують антигени і перешкоджають виробленню імунітету.
Раніше, ніж через 2—3 місяці після введення гамма-глобуліну, б—7 місяців після переливання крові або плазми, 8—10 міс після інфузії імуноглобуліну для внутрішньовенного введення в дозі 0,4—1,0 мл/кг вакцину вводити не рекомендується. Бажано перед щепленням визначити рівень протикоревих антитіл. У разі потреби введення препаратів крові або імуноглобуліну людини раніше, ніж через 2 тижні після введення живої корової вакцини, вакцинацію проти кору слід повторити. але не раніше, ніж через 2—3 міс.
Введення в організм вакцини проти кору викликає вак-цинальний процес. Вакциновані як би «хворіють». кором в якнайлегшій формі і неконтагиознидля оточуючих" Клінічні прояви вакцинальної реакції (у разі їх появи) виникають з 5—6-го по 15 день після щеплення. Підвищується температура, яка тримається 2—3 днів, появляються нерізкі катаральні явища — кон'юнктивіт, нежить, кашель, іноді нерясна дрібно-зернисто-рожевий висип, з’являється одномоментно. Ці явища проходять без лікування протягом 3-х діб.
Поствакцинальні реакції діляться на місцеві і загальні. По ступеню вираженості поствакцинальних реакцій розрізняють:—
слабку реакцію — підвищення температури тіла до 37,5°С за відсутності симптомів інтоксикації;—
середню реакцію — температура тіла підвищується від 37,6°С до 38,5°С з помірними симптомами інтоксикації;—
сильну реакцію — підвищення температури вище 38,5°С з вираженими, але короткочасними симптомами інтоксикації.
Вакцина паротиту — жива, приготована з атенуйованого штаму Л-3, містить антибіотики з групи аміноглікозидів. Випускається у формі ліофілізованого препарату жовто-рожевого або рожевого кольору. Вакцину необхідно зберігати при температурі 6±2°С. Вводять підшкірно 0,5 мл під лопатку або в область плеча.
Імунітет після вакцинації зберігається протягом 8 років. Планова вакцинація проводиться з 12 міс. до 7 років, не хворіючим епідемічним паротитом. Іммуноглобулінопрофілактіка неефективна при епідемічному паротиті.
На 4—12 день вакцинації може бути невелике збільшення слинних залоз, підвищення температури до 38°С, катаральні явища, що продовжуються протягом 1—3 діб. Дитина з поствакцинальною реакцією не заразлива для оточуючих.
АКДС-вакцина (адсоробована, кашлюк-дифтерійно-правцева) є асоційованою вакциною, в 1 мл якій міститься 20 млрд убитих мікробів кашлюків, 30 флокулірующих одиниць дифтерійного і 10 антітоксинзв’яючих одиниць правцевого анатоксинів, адсорбованих на гідроокисі алюмінію.
Зберігати вакцину слід в сухому темному місці при температурі 6±2°С. АКДС-вакцину вводять внутрішньом'язовий в дозі 0,5 мл у верхній зовнішній квадрат м'яза сідниці або в передньозовнішню частину стегна.
Компонент кашлюку володіє найтоксичнішим і сенсибілізуючою дією. Реакція на вакцину залежить від головного комплексу гістосумісності. У дітей з HLA В-12 є ризик появи енцефалічних реакцій, діти з HLA B-5 і В-7 схильні до алергічних реакцій, діти з HLA В-18 — до токсичних ускладнень.
У більшості дітей, що одержали вакцину АКДС, реакції на щеплення не спостерігається. У частини щеплених в перші двоє діб можуть з'явитися загальні реакції у вигляді підвищення температури і нездужання, і місцеві реакції (набряк м'яких тканин, інфільтрат менше 2 см в діаметрі).
Краснушна вакцина є ліофілізірований живим аттенуїрованний вірусом, вирощеним на культурі диплоїдних кліток людини, містить неоміцин. Випускається як у вигляді моновакцини, так і у вигляді дивакцини (паротитно-краснушна) і тривакцини (паротитно-кірно-краснушна) — MMR.
Сероконверсия після введення вакцини спостерігається у 95% щеплених. Специфічні антитіла виробляються на 20-й день імунізації і циркулюють в захисному титрі протягом 10 років, а в деяких випадках 20 років.
Моновакцина для профілактики краснухи особливо показана для вакцинації дівчат препубертатного і пубертатного віку, а також жінок дітородного віку, не плануючих вагітність в найближчі 3 місяці.
Вакцина проти гепатиту В — вітчизняна рекомбінантная дріжджова, предсталяє собою поверхневий антиген (підтип ayw). вірусу гепатиту В (HBsAg), виділений з штаму продуцента Saccharomyces cerevisiae, сорбований на гідроксид алюмінію. Як консервант використовується мертіолят в концентрації 0,005%. Вакцина є каламутною рідиною, при відстоюванні що розділяється на 2 шари:
верхній — безбарвна прозора рідина, нижній — осад білого кольору, що легко розбивається при струшуванні.
Вакцину вводять внутрішньом'язовий: дорослим в дельтовидний м'яз, новонародженим і дітям молодшого віку в перед-не-бічну частину 6едра. Введення в інше місце небажане через зниження ефективності вакцинації.
Разова доза для дітей до 10 років - 0,5 мл (10 мкг HBsAg), старші 10 років — 1,0 мл (20 мкг HBsAg). Для пацієнтів відділення гемодіалізу вводиться подвійна доросла доза 2 мл (40 мкг HBsAg).
Реакція на введення виникає рідко. У 3,5—5% випадків з'являються незначний проходячий місцевий біль, еритема і ущільнення в місці ін'єкції, а також незначне підвищення температури, нездужання, утомленість, біль в суглобах, м'язах, головний біль, запаморочення, нудота.
Вказані реакції розвиваються звичайно після перших 2-х ін'єкцій і проходять через 2—3 дні.
Триразове введення вакцини супроводжується утворенням антитіл в захисному титрі у 95—99% щеплених з
тривалістю захисту 5 років і більш.
ВАКЦИНОПРОФІЛАКТИКА ГЕПАТИТУ В У ДІТЕЙ
Вакцинації в першу чергу підлягають:
1. Новонароджені, народилися у матерів-носіїв вірусу і хворих на гепатит У в третьому триместрі вагітності. Вакцинацію таких дітей проводять чотирикратний: перші 3 щеплення з інтервалом в один місяць, при цьому перше введення вакцини здійснюється відразу після народження дитини (у перші 24 години життя). Четверте введення препарату проводять у віці 12 місяців спільно з протівокоревой вакциною Вакцинацію БЦЖ вакциною проводять у встановлені терміни на 4-—7-й днів після пологів.
2. Всі новонароджені в регіонах з поширеністю носійства HBsAg вище 5%, оскільки ризик зараження їх на таких територіях достатньо великий. Вакцинацію проводять 3-кратно: перше щеплення в пологовому будинку, друга через місяць і третя - разом з 3-й АКДС І ОПВ у віці 6 місяців. Діти, не вакциновані в пологовому будинку, можуть бути вакциновані в будь-якому віці триразово з місячним інтервалом між 1-й і 2-і щепленням, третє щеплення проводиться через 6 місяців після початку вакцинації. При цьому можлива одномоментна вакцинація проти гепатиту В і інших інфекцій календаря щеплень.
3. Діти, в сім'ях яких є носій HBsAg або хворий на хронічний гепатит В. Етіх дітей вакцинують 3-кратно з інтервалами в 1 і б місяців після першого щеплення.
Рекомендується поєднувати з іншими щепленнями.
4. Діти будинків-інтернатів і домів-дитини. Їх щеплять 3-кратно з інтервалами в 1 і 6 місяців після першого щеплення. Можливе поєднання з іншими щепленнями.
5. Діти, регулярно одержуючі гемодіаліз, кров, її препарати. Цих дітей вакцинують 4-кратно по схемі: 3 перші щеплення з місячним інтервалом і останнє щеплення через 6 місяців.
Другий етап передбачає перехід на вакцинацію всіх дітей в рамках календаря щеплень. |
Терміни вакцинації
1-а схема | 2-а схема
1-а вакцинація проти гепатиту В | Новонароджені перед щепленням БЦЖ в перші 24 ч життя дитини | 4—5-й місяць життя дитини з 2-й АКДС і ОПВ
2-а вакцинація проти гепатиту В | 1-й місяць життя дитини | 5—6-й місяць життя дитини з 3-й АКДС і ОПВ
3-а вакцинація проти гепатиту В | 5—6-й міс життя дитини з 3-й АКДС і ОПВ | 12—13-й місяць життя дитини з вакцинацією проти кору
Ревакцинація проти гепатиту В | 5—7 років
На третьому етапі, враховуючи зростання захворюваності гепатитом В серед підлітків, слід вакцинувати проти гепатиту В дітей у віці 11 років по схемі: 2 щеплення з місячним інтервалом і останнє щеплення через би місяців.
Рекомбінантна вакцина поєднується з вакцинами календаря профпрививок. При необхідності інтервал між 2-й і 3-й щепленням проти гепатиту В може бути подовжений, щоб поєднувати останнє щеплення з вакцинами календаря.
Вакцинація не обтяжує перебіг хронічного гепатиту В і носійства вірусу. У осіб, що перенесли гепатит В і що мають AT до даного вірусу, вакцинація може надати лише підсилюючий захисний ефект.
Техніка введення — новонародженим внутрішньом'язовий в передньобічну поверхню стегна, старшим дітям — в дельтовидний м'яз плеча.
Імуногенність: захисний рівень антитіл 10 MО і вище після повного курсу вакцинації спостерігається у 85—95% вакцинованих. Після 2-х щеплень антитіла утворюються тільки у 50—60% вакцинованих.
Вакцинація у дорослих
Вакцинація після 2-го схемам:
1. О—1—2 міс дає швидке наростання антитіл. Застосовується для екстреної профілактики (при операції, парентеральних втручаннях і т. д.).
Через 12—14 міс проводиться ревакцинація.
2. О—1—6 міс — імунна відповідь виробляється повільніше, але при такій схемі імунізації досягається вищий титр антитіл.
Тривалість поствакцинального імунітету — 5—7 років.
Вакцини, зареєстровані в Росії:
Енджерікс У фірми Сміт-Кляйн (діти до 10 років — 0,5 мл, дор. — 1,0 мл).
Комбіотех ЛТД (дози ті ж). :
H-B-VAX 11 Меркнув, Шарп і Доум (новонародженим вводяться 0,25 мл, дітям 0,5 мл, дорослим 1,0 мл).
ПОСТВАКЦИНАЛЬНІ УСКЛАДНЕННЯ
I. Патологічні реакції на різні вакцини (це ті стани, які етіологічно і патогенетично пов'язані з вакциною):
1. Токсичні реакції, пов'язані із залишковою токсичністю препаратів.
2. Алергічні (місцеві і загальні) реакції.
3. Поразка нервової системи.
II. Ускладнений перебіг вакцинації:
1. Інтеркуррентниє інфекції.
2. Загострення латентних процесів і хронічних осередків інфекції.
Постприщепні ускладнення після вакцинації БЦЖ
1-а категорія: (холодний абсцес, язва, регіональний лімфаденіт, келлоїдний рубець):
1. Підшкірний холодний абсцес (асептичний інфільтрат, БЦЖіт) може виникати через 1—8 міс після вакцинації (ревакцинації), частіше при порушенні техніки введення вакцини. Поступово утворюється припухлість з флюктуацією, а потім може з'явитися свищ або язва. Перебіг процесу тривалий:
за відсутності лікування - 1-1,5 роки при застосуванні лікування 6-7 міс. Загоєння відбувається з утворенням зірчастого рубця.
2. Поверхневі і глибокі язви, з'являються через 3—4 тижні після вакцинації (ревакцинації).
3. Регіональний лімфаденіт — збільшення пахвових, шийних лімфовузлів через 2—3 міс після вакцинації — течія млява, тривала. Розсмоктується протягом 1—2 років, іноді утворюються свищі.
4. Кальцинат в лімфовузлі більше 10 мм в діаметрі.
5. Келлоїдниє рубці — розвиваються протягом 1—2 міс, частіше після ревакцинації БЦЖ дівчаток в пре- і пубертатному віці. Рубець щільний, гладкий, округлої або еліпсоїдної форми, з рівними краями. У його товщі розвивається судинна мережа.
2-а категорія: персистірующая і діссемінірованная БЦЖ-інфекція без летального результату:
1. Остєїти виникають через 7—35 міс після вакцинації. Клінічно протікають як,костный туберкульоз.
2. Лімфаденіт двох і більш локалізацій. Клініка така ж, як при регіональному лімфаденіті, проте раніше і частіше розвиваються явища інтоксикації.
3. Одиничні ускладнення у вигляді алергічних васкулітів, червоного вовчаку і т.д.
3-а категорія: генералізованная БЦЖ-інфекція з поліморфною клінічною симптоматикою, обумовленою поразкою різних органів. Результат частіший летальний. Частіше зустрічається у дітей з Т-клітинним імунодефіцитом. Частота виникнення — 4,29 на 1 млн. щеплених.
4-а категорія: пост-БЦЖ-синдром — прояви захворювання, виниклі незабаром після вакцинації БЦЖ, головним чином алергічного характеру: анафілактичний шок, вузлувата эрите_ма, висипи, вторинна інфекція.
Оральна жива поліомієлітна вакцина
Вакциноассоциірованний поліомієліт зустрічається 1:1 млн. вакцинованих. Після упровадження в практику пероральний (живий) поліомієлітної вакцини стало очевидним, що іноді розвиток паралітичних випадків поліомієліту був пов'язаний з введенням вакцини. Вони обумовлені штамами Себіна, які відновили свою нейровірулентність після реплікації в кишечнику вакцинованих людей. Найчастіше від вакцинованих людей, у яких розвинувся паралітичний поліомієліт, виділяли вірус 3-го типу. З поліовірусом 2-го типу були зв'язані переважно випадки паралітичного захворювання у контактних осіб.
Діагноз вакциноассоциірованного поліомієліту ставиться в стаціонарі комісійний на підставі наступних крітеріїв:
а) виникнення вакцинованих в терміни з 4—30 день, у контактних з вакцинованими до 60 днів;
б) розвиток млявих паралічів або парезів без порушення чутливості і залишковими явищами після закінчення 2 міс хвороби;
в) відсутність прогресування захворювання;
г) виділення вакцинного штаму вірусу і наростання титру тіпоспецифічеськіх AT не менше, ніж 4-кратне.
Патогенез вакциноассоциірованого поліомієліту неясний. Висловлюються припущення про реверсні вірусу і придбанні ним вірулентних властивостей. Можливо, причиною вакциноассоциірованного поліомієліту є вакцинація на фоні иммуно-дефіцитного стану, зокрема, гипогаммаглобулінемії.
Алергічні реакції — кропив'янка, набряк Квінке — зустрічаються рідко, звично у схильних до алергії дітей в перші 4 дні від вакцинації.
Кишкова дисфункція — також рідкісне ускладнення, переважно виникає у дітей з нестійким стільцем, проходить через декілька днів без лікування, не супроводжується порушенням загального стану дитини.
Корова вакцина
Токсична або надмірно сильна прищепна реакція — виникає на 6—11-й день після щеплення. Характеризується гипертермієй до 39—40°С, симптомами інтоксикації, іноді висипом. Ці клінічні прояви зберігаються 2—5 днів, потім зникають.
Алергічні реакції — геморагічні висипи з тромбоцитопенією, носовими, вагінальними, кишковими кровотечами; обструктивний синдром, кропив'янка, набряк Квінке, артралгії.
Енцефалічні реакції — фебрільні судоми, клони-ко-тонічні з втратою свідомості і іншими загальномозковими симптомами, тривають 1—2 хвилини, можуть повторюватися 2—3 рази. Розвиваються на б—11 день після вакцинації, рідше — до 14 дня. У основі реакцій лежать гемодинамічні порушення з подальшою гіпоксією мозку.
Поствакцинальний енцефаліт — рідкісне ускладнення (1:1000000 щеплених, при хворобі—1:4000 хворих, за даними ВІЗ).
Абдомінальний синдром — нападоподібні болі в животі, пов'язані з набуханням лімфовузлів кишечника, оскільки вірус корової вакцини має тропізм до лімфоїдної тканини.
Пневмонія — обумовлена дисемінацією вірусу у дітей з імунологічною недостатністю, зустрічається рідко.
Вакцина паротиту
Надмірно сильна реакція після щеплення — на 7—15 добу. Характеризується високою температурою, болями в животі.
Алергічні реакції виникають на 1—16 добу після вакцинації, частіше у дітей з несприятливим алергічним анамнезом.
Серозний менінгіт — украй рідкісне ускладнення, виникає на 5—30 день після вакцинації, характеризується доброякісною течією.
АКДС
Місцеві реакції — розвиваються звичайно в перші двоє діб після вакцинації:
а) інфільтрат (понад 2 см в діаметрі);
б) абсцес, флегмона. Загальні реакції:
1. Надмірно сильні реакції з гіпертермією (40° і вище) і інтоксикацією, розвиваються в перші двоє діб після вакцинації.
2. Реакції з поразкою нервової системи (неврологічні):
а) наполегливий пронизливий крик в 1-е доба після щеплення, вночі (підвищення внутрічерепного тиску). Наголошується у дітей перших 6 міс життю, частіше після 1-а або 2-а вакцинації;
б) судорожний синдром без гіпертермії (на 4—20 добу після вакцинації) — великі або малі припадки, сіпання, салаамови судоми серіями при фазових станах (при засипанні або пробудженні). Діти можуть гримасувати, застигати. Часто батьки і лікарі не помічають цих явищ і продовжують щепити. Згодом розвивається епілепсія;
в) судорожний синдром на фоні гіпертермії (фебрільні судоми — тонічні або клоніко-тонічні, розвиваються протягом перших 48 годин після щеплення).
Поствакцинальний енцефаліт — виникає на 3—8 день після щеплення. Рідкісне ускладнення (1 на 250—500 тис. доз вакцин). Протікає з судомами, тривалою втратою свідомості, гіперкінезами, парезами з грубими залишковими явищами.
Алергічні реакції:
а) анафілактичний шок, розвивається в перші 5—6 годин після щеплення;
б) колаптоїдний стан у дітей до 1 року (різка блідість, млявість, ціаноз, падіння артеріального тиску, поява холодного поту, іноді супроводжується втратою свідомості). Може виникнути протягом 1 тижня після щеплення. Зустрічається рідко;
в) поліморфні висипи, набряк Квінке, гемолітіко-уремічний синдром.
Вакцина гепатиту В
Описані одиничні випадки алергічних реакцій негайного типу, включаючи анафілактичний шок, симптоми артралгії, міалгії, периферичної нейропатії, включаючи параліч лицьового нерва.
Краснушна вакцина
Поствакцинальні ускладнення рідкісні. Можуть бути:—
гіперемія в місці введення з (без) лімфаденопатії;—
підвищення температури і короткочасні катаральні явища;—
на 10—20 добу після щеплення в пубертатному віці можуть розвинутися короткочасне збільшення і хворобливість задневушних і потиличних лімфовузлів, висип, артралгії, в основному в колінних і променевопястних суглобах, міалгії і парастезії.
Лікування поствакцинальних ускладнень
Поствакцинальні ускладнення реєструються в епідбюро міста. Лікування проводиться з урахуванням провідного синдрому.
1. Гіпертермічний синдром — призначають жарознижуючі і десенсибілізуючі препарати.
2. Судорожний синдром — діти підлягають обов'язковій госпіталізації. Для купірування судом застосовуються реланіум внутрішньовенно або внутрішньом'язовий, сульфат магнію внутрішньом'язовий, ГОМК, дегідратаційною терапія.
3. Алергічні реакції — десенсибілізуюча терапія антигістамінними препаратами, які кращі вводити парентеральний (тавегіл, діазолін і т. д.). За відсутності ефекту показане лікування глюкокортікоїдними гормонами.
При виникненні інтеркурентних бактерійних інфекцій на фоні вакцинального процесу необхідне застосування антибактеріальних засобів. Для лікування стрептококових інфекцій при нестерпності Пеніциліну можна застосовувати макроліди, зокрема рокситроміцин (Рулід), який добре переноситься хворими. Призначають Рулід в дозі 5— 8 міліграм/кг в 2 прийоми протягом 5—7 днів. Рулід є ефективним і безпечним антибіотиком.
Всі діти з поствакцинальними ускладненнями підлягають диспансерному спостереженню. За наявності ускладнень з боку нервової системи — у невропатолога від 6 до 12 місяців з оглядом і корекцією лікування 1 разів на 1-3-6 місяців. Після токсичних і алергічних реакції необхідний контрольний огляд дітей через 1—3 місяці.
Орієнтовні критерії патологічних реакцій на щеплення
Загальні важкі реакції з підвищенням температури і фебрільними судомами на інактивовані вакцини з'являються в перші 48 годин після щеплення АКДС, АДС і АДС-реакції, на живі вакцини не з'являються раніше 4-го дня і пізніше за 14-й день після корової, 21-го дня — після паротиту і 30 днів — після поліомієлітної вакцинації.
Алергічні реакції негайного типу, виникаючі в перший годинник після щеплення, не наголошуються через 24 години після вакцинації.
Протипоказання до проведення профілактичних щеплень
Вакцина | Протипоказання
Всі вакцини | Сильна реакція або ускладнення на попередню дозу*
Всі живі вакцини | Іммунодефіцитний стан (первинне), іммуносупресія, злоякісні новоутворення, вагітність
БЦЖ-вакцина | Вага дитини менше 2000 г, келлоїдний рубець після попередньої дози.
Оральна поліомієліт-травня вакцина | Абсолютних протипоказань немає
АКДС | Прогресуючі захворювання нервової системи, афебрильні судоми в анамнезі (замість АКДС вводять АДС)
ПЕКЛО З, АДС-М | Абсолютних протипоказань немає
Жива корова, паро-тітна, краснушна вакцини або тривакцина (кір, паротит, краснуха) | Важкі реакції на аміноглікозиди Анафілактичні реакції на яєчний білок
Примітки: планова вакцинація відкладається до закінчення гострих проявів захворювання і загострення хронічних захворювань. При неважких ОРВІ, гострих кишкових захворюваннях і ін. щеплення проводяться зразу ж після нормалізації температури,
* до сильної реакції відносять: 1) розвиток анафілактичного шоку, 2) підвищення температури вище 40"С, 3) виникнення в місці введення вакцини набряку, гіперемії більше 8 см в діаметрі.
Помилкові протипоказання до проведення профілактичних щеплень
Стани | У анамнезі
Перинатальна енцефалопатія | Недоношеність
Стабільні неврологічні стани | Сепсис
Збільшення тіні тимуса | Хвороба гіалінових мембран
Алергія, астма, екзема | Гемолітична хвороба новонароджених
Вроджені вади | Ускладнення після вакцинації в сім'ї
Дисбактеріоз | Алергія в сім'ї
Підтримуюча терапія | Епілепсія
Стероїди, що місцево застосовуються | Раптова смерть в сім'ї
Правила проведення вакцинації
Щеплення повинні проводитися в лікувально-профілактичних установах. Перед щепленням лікар повинен провести ретельний аналіз стану щепленої дитини, визначити наявність можливих протипоказань до вакцинації. Одночасно з вивченням анамнезу необхідно враховувати епідеміологічну ситуацію, тобто наявність інфекційних захворювань в оточенні дитини. Це дуже важливо, оскільки приєднання інфекцій в поствакцинальному періоді обтяжує його течію і може викликати різні ускладнення. Крім того, знижується вироблення специфічного імунітету. При необхідності проводиться лабораторне обстеження і консультації у фахівців.
Перед проведенням профілактичного щеплення проводиться медичний огляд для виключення гострого захворювання, обов'язкова термометрія. У медичній документації виробляється відповідний запис лікаря (фельдшери) про проведення щеплення.
Рекомендується проводити щеплення, особливо живими вакцинами, в уранішній годинник. Щеплення слід проводити в положенні сидячи або лежачи щоб уникнути падіння при непритомних станах. Протягом 1—1,5 годин після вакцинації необхідне медичне спостереження за дитиною, у зв'язку з можливим розвитком алергічних реакцій негайного типу. Потім протягом 3-х діб дитина повинна спостерігатися медсестрою вдома або в організованому колективі. Після вакцинації живими вакцинами дитина оглядається медсестрою на 5—6-й і 10—11-й дні, оскільки реакції на введення живих вакцин виникають на другому тижні після щеплення.
Необхідно попередити батьків вакцинується про можливі реакції після введення вакцини, рекомендувати гіпоалергенну дієту і охоронний режим.
ВАКЦИНАЦІЯ ДІТЕЙ З РІЗНОЮ ПАТОЛОГІЄЮ
Численні дослідження і практичний досвід показали, що практично всі діти при індивідуальному підході можуть бути вакциновані. Діти з хронічними захворюваннями схильні до найбільшого ризику зараження інфекційними захворюваннями, тому вони повинні бути імунізовані в першу чергу.
Вакцинація дітей з неврологічною патологією вимагає індивідуального підходу. Цих дітей щеплять в період зникнення неврологічної симптоматики або в період стійкої ремісії.
Дітям з прогресуючими захворюваннями нервової системи, афебрільними судомами в анамнезі замість АКДС вводять АДС.
Дітям з судомами в анамнезі щеплення проводять з використанням протівосудомних засобів, які призначають за 5—7 днів до і на 5—7 день після введення анатоксинів і з 1-го по 14-й день після корової і паротиту вакцин. При зацікавленості ядер стовбура мозку препаратами вибору є седуксен, реланіум, сибазон. В тому випадку, якщо дитина одержує протисудомну терапію постійно, необхідно в ті ж терміни збільшити добову дозу препарату на 1/3 або призначити другий протисудомний препарат.
Показана планова дача антіпіретиків протягом 1—3 днів після вакцинації анатоксинами і 5—7 днів при застосуванні живих вакцин. Вакцинація дітей з гіпертензійно-гідроцефальним синдромом, гідроцефалією здійснюється за відсутності про-грессированія захворювання з використанням дегідратаційної терапії (діакарб, гліцерол і ін.).
Вакцинація дітей з алергічними захворюваннями проводиться в період стійкої ремісії. Діти, страждаючі полінозом не щепляться протягом всього періоду цвітіння рослин. Дітей з алергією до побутових алергенів і часто хворіючим ОРВІ краще щепити в літній період.
Можливе подовження інтервалів між щепленнями. Необхідне строге дотримання гіпоалергенної дієти протягом місяця після вакцинації.
Призначають антигістамінні препарати. Як оптимальний препарат в педіатрії в даний час може бути рекомендований лоратадін (Кларітін), поєднуючий в собі дві ключові характеристики: а) висока ефективність (Н1 блокуюча і протизапальна дія) і б) високий ступінь безпеки. Застосування Кларітіна не впливає на ступінь і вираженість специфічної імунної відповіді. У дітей, що мають алергічні захворювання (атопічний дерматит у формі екземи, нейродерміту; алергічний риніт і інші респіраторні прояви алергії, бронхіальна астма і ін.), Кларітін доцільно призначати за 1—2 тижні до антигенної дії (вакцинації) і протягом 1-2 тижнів — після вакцинації. У дітей з проявами харчової, лікарської і іншими варіантами алергії в анамнезі, а також у дітей із спадковою обтяженою по алергічних захворюваннях Кларітін доцільне ^назначать за 1—3 дні до вакцинації і протягом 5 днів — після.
Дозування препарату: дітям від 2 років і з масою тіла менше 30 кг — 5 міліграм (5 мл сиропу або 1/2 табл.) 1 разів на день; дітям з масою тіла більше 30 кг— 10 міліграм (10 мл сиропу або 1 табл.) 1 разів на день (незалежно від прийому їжі і часу доби).
Вакцинація дітей, що часто хворіють на гострі респіраторні захворювання (більше 6 разів на рік), краща вакцинувати в період якнайменшої поширеності гострих респіраторних вірусних інфекцій.
Для стимуляції антітелоутворення протягом 10 днів після щеплення призначають дібазол, метилурацил, полівітаміни. За 2 тижні до і після вакцинації показані біогенні стимулятори (екстракт елеутерокока, настоянка заманіхи, женьшеня).
Для профілактики гострих респіраторних вірусних інфекцій в поствакцинальному періоді хороший ефект дає інтерферон інтраназально (по 3 краплі в кожен носовий хід 2—3 рази на день протягом 10—12 днів).
КАЛЕНДАР ПРОФІЛАКТИЧНИХ ЩЕПЛЕНЬ України
Вакцина |
Терміни
вакцинації |
Терміни ревакцинації
1 | 2 | 3 | 4
БЦЖ | 4—7 день в пологовому будинку | 7 років** | 14 років*** | - | -
АКДС | 3 міс — 4 міс — 5 міс | 18 міс одноразово | - | - | -
АДС | 3 міс — 4 міс | через 9— 12 міс одноразове | - | - | -
АДС-м—— | 6 років— | 16—17 років
ПЕКЛО-М——— | 11 років—
Поліомієліт | 3 міс — 4 міс — 5 міс | 18 міс одноразово | 24 міс одноразово | 6 років одноразові—
Кір, паротит, краснуха | 12-15 мес* | 6 років———
Гепатит****
1 схема
захворівши. б. 5% | Новонародженим в перші 24 години життя перед БЦЖ: — 1-й міс життя; — 5—6-й міс життя
2 схема | - 4-5-й міс; — 5—6-й міс; - 12-13-й міс
Примітки:
* вакцинація проти кору, епідемічного паротиту і краснухи проводиться моновакцинами або тривакциною (кір, краснуха, епідемічний паротит) за умови здійснення придбання вітчизняних препаратів або закупівель зарубіжних вакцин в установленому порядку,—
* ревакцинація проводиться дітям неінфікованим туберкульозом,—
** ревакцинація проводиться дітям неінфікованим туберкульозом і що не одержав щеплення в 7 років,—
при порушенні графіка щеплень допустиме одночасне проведення і інших щеплень окремими шприцами в різні ділянки тіла, для проведення подальших щеплень мінімальний інтервал складає 4 тижні,—
*** щеплення проти гепатиту В може поєднуватися зі встановленими по віку вакцинами календаря профілактичних щеплень,—
при імунізації дітей по індивідуальних графіках інтервал між 1-й і 2-й ревакцинацією від дифтерії повинен бути не менше 4 років, між 2-й і 3-й ревакцинацією не більш 5 років,—
за наявності протипоказань до вакцинації АКДС, дітей вакцинують АДС-анатоксином,—
АДС-анатоксин вводять дітям до 6 років, потім тільки АДС-м,—
щеплення від кашлюку роблять тільки до 4-х років,—
якщо в пологовому будинку не зроблена БЦЖ, в поліклініці роблять БЦЖ-м, причому, дитині до 2 міс — БЦЖ-м, якщо старше 2 міс — БЦЖ-м після р. Манту,—
планове щеплення від епідемічного паротиту роблять до 7 років,—
для уникнення контамінації неприпустимо поєднання в один день щеплення проти туберкульозу з іншими парентеральними маніпуляціями.