Лікування карієсу тимчасових зубів

Лікування карієсу тимчасових зубів є надзвичайно важливою і нелегкою проблемою дитячої стоматології. Адже від якісного лікування неускладненого карієсу залежить подальша доля тимчасового зуба — можливість збереження його функції на весь фізіологічний період існування в ротовій порожнині. Патологічний процес у твердих тканинах тимчасових зубів поширюється швидко. Тому лише своєчасне та ефективне лікарське втручання може стримати розвиток карієсу та перехід його в ускладнені форми. Ускладнений карієс тимчасових зубів може несприятливо впливати на формування та внутрішньощелепну мінералізацію твердих тканин постійних зубів: від порушення формування емалі постійного зуба до загибелі його зачатка. Ускладнений карієс є причиною раннього видалення тимчасових зубів, що може порушувати процеси формування зубощелепної системи дитини в цілому та призводити до виникнення зубощелепних аномалій і деформацій.
Саме тому метою лікування тимчасових зубів є досягнення тривалого терапевтичного ефекту. Лікар не повинен посилатися на те,що тимчасові зуби лише короткий час перебувають у ротовій порожнині і тому обмежуватися паліативними заходами. Методика лікування тимчасових зубів має бути так само радикальною, як і постійних. Лікування карієсу тимчасових зубів проводиться без пломбування (імпрегнаційний метод) або шляхом препарування каріозної порожнини та її пломбування. Вибір методу лікування, лікувальних засобів і пломбувального матеріалу залежать від періоду розвитку і групової належності зуба, глибини ураження твердих тканин, локалізації каріозної порожнини, перебігу патологічного процесу: гострий чи хронічний, а також від інтенсивності ураження зуба. Має значення стан імунної системи організму, наявність чи відсутність супутніх хвороб органів і систем, що визначає тактику загального лікування карієсу.
Імпрегнаційний метод. Під час лікування карієсу тимчасових зубів використовують імпрегнаційний метод, або метод сріблення. Його застосовують при лікуванні гострого і хронічного початкового та поверхневого карієсу тимчасових зубів, циркулярного карієсу та карієсу, що поширюється по площині, апроксимального карієсу фронтальних тимчасових різців у період резорбції кореня, а також при локалізації каріозної порожнини на аироксимальній поверхні у межах плащового дентину, коли препарування каріозної порожнини з будь-яких причин неможливе. Використовують 4 % спиртовий розчин нітрату срібла з наступним відновленням 4 % розчином гідрохінону або 4 % розчином пірогалової кислоти для осадження нерозчинних солей срібла, які з'єднуються з декальцинованою поверхнею твердих тканин. Нітрат срібла в комплексі з органічними сполуками утворює альбумінати, що формують захисну плівку на поверхні емалі або дентину. Срібло справляє також бактерицидну дію за рахунок денатурації білків бактеріальних клітин. Проникає по дентинних канальцях на глибину до 0,5 мм (олігодинамічна дія), блокує їх, що сприяє стабілізації каріозного процесу.
Лікування методом сріблення. Зуби, що підлягають імпрегнації, ізолюють від слини, їх поверхню очищують від нальоту за допомогою екскаватора і 3 % розчину перекису водню, висушують повітрям. За допомогою ватної кульки наносять розчин нітрату срібла, потім на 1-2 хв залишають відновлювач. Імпрегнацію проводять 3-4 рази щодня або через день. Курс імпрегнацій повторюють кожні 4 міс. Для імпрегнації, крім нітрату срібла, використовують 40 % розчин цинку хлориду, 20% розчин калійферроціаніду. Як відновлювач, окрім гідрохінону, може використовуватися 5 % розчин аскорбінової кислоти, галаскорбін, 40 % розчин глюкози.
Критерієм ефективної імпрегнації є стійке забарвлення ушкоджених тканин зуба в чорний колір. Саме тому, з естетичного погляду, сріблення під час лікування карієсу постійних зубів не застосовують. У разі поверхневого чи площинного карієсу, що уражує жувальні поверхні, пришийкові ділянки, вестибулярні поверхні зубів, а в різців і апроксимальні поверхні, можна проводити зішліфування каріозної поверхні з наступною імпрегнацією оголеного дентину нітратом
Лікування карієсу у дітей
Зішліфування здійснюють за допомогою карборундової чи алмазної головки різної форми. Лікування методом препарування і пломбуванн я застосовують при поверхневому, середньому та глибокому карієсі тимчасових зубів. Воно полягає в якісному препаруванні та форму ванні каріозної порожнини і пломбуванні її відповідним пломбувальним матеріалом. Слід зазначити, що препарування та формування каріозної порожнини в тимчасовому зубі є складним завданням. Це зумовлено насамперед поведінкою дитини, збільшеним слиновиділенням, а також особливостями будови тимчасових зубів. За даними Я. Ф. Комінек (1968), середнім може вважатися карієс тимчасових зубів лише до глибини каріозної порожнини приблизно 1,5-2,0 мм. Більш глибокі каріозні порожнини, враховуючи розмір пульпової камери, слід вважати глибоким карієсом. Препарування каріозної порожнини є складним етапом лікування через те, що діти погано ставляться до цих маніпуляцій, особливо до застосування бормашини. Тому під час першого відвідування стоматолога, особливо у маленьких дітей, по можливості не слід використовувати бормашину. Це відвідування має бути присвячене встановленню контакту з маленьким пацієнтом, щоб не залишити в психіці дитини негативної слідової реакції. Припустимим є здійснення первинної часткової некротомії (видалення некротичного дентину ручним інструментарієм — емалевим ножем, екскаваторами відповідної форми і розміру, та закриття порожнини дентинною пов' язкою. Під час другого відвідування лікар проводить остаточну некротомію, формування каріозної порожнини, антисептичну її обробку і пломбування.
Препарування каріозної порожнини полягає в інструментальному видаленні нежиттєздатних, уражених карієсом тканин зуба. Препарування складається з декількох пов'язаних між собою послідовних етапів: — розкриття та розширення порожнини; некректомія (видалення із зуба зруйнованого дентину та емалі); — формування каріозної порожнини; — оброблення країв порожнини.
Під час препарування каріозної порожнини доцільно дотримуватися таких умов: 1) використовувати високі і надвисокі швидкісні бори з охолодженням їх водою; 2) не здійснювати значний тиск на тканини зуба, тому що це веде до оборотних змін у пульпі зуба за будь яких швидкостей обертання бора внаслідок перегрівання тканин зуба; 3) використовувати бори з твердих сплавів чи алмазні головки невеликих розмірів, що зменшує перегрівання тканин; 4) використовувати справні наконечники, що запобігає вібрації бора; 5) застосовувати гострі (бажано нові) бори; 6) проводити препарування переривчасто,що скорочує тривалість контакту бора з тканинами зуба.
Розкриття каріозної порожнини полягає у видаленні навислої на краях входу в порожнину емалі з метою створення зручного доступу для огляду і подальшого препарування. Для виконання цієї операції краще скористатися турбінним наконечником, фісурним або кулястим алмазним бором. Кулястий бор уводять у каріозну порожнину і уривчастими рухами (від дна порожнини назовні) видалять навислу емаль. При роботі фісурним бором його бічними гранями випилюють надлишок тканин доти, доки стінки порожнини не стануть прямовисними.
Некректомію починають гострим екскаватором, підібраним за розміром каріозної порожнини. У плащовому дентині волокна розташовані радіально, тому екскаватор слід заглиблювати в напрямку до осі зуба, у припульпарному дентині волокна розташовані тангенціально, тому екскаватор слід заглиблювати в поперечному напрямку. Додержання цих правил запобігає випадковому оголенню пульпи. Твердіші шари ураженого дентину видаляють за допомогою кулястого або конусоподібного бора, виготованого з твердих сплавів. Некротичний дентин краще видаляти за допомогою наконечника механічної бормашини. Формування каріозної порожнини передбачає створення такої її форми, яка б сприяла найліпшій фіксації пломби. Особливості формування каріозної порожнини залежать від етапу розвитку зуба, локалізації порожнини, її глибини, пломбувального матеріалу для постійної пломби.
Оброблення емалевого краю — останній етап препарування каріозної порожнини. У процесі препарування емалі пучки емалевих призм, що мають радіальний напрямок, розсікаються, частково видаляються. Пучки призм з такими дефектами згодом можуть руйнуватися. Тому емалевий край рекомендується зрізати під кутом 40-45°
Лікування карієсу у дітей до площини емалі. Формувати емалевий край слід дрібно-зернисти ми головками циліндричної або конічної форми відповідного розміру. При препаруванні каріозних порожнин під пломбувальні матеріали з низькими адгезивними властивостями (амальгама, силікофосфатні цементи) доцільно дотримуватися принципів препарування, розроблених Блеком, а саме: — формувати порожнину шляхом профілактичного розширення зони карієсу для попередження його рецидиву. Такий підхід передбачає видалення всіх ямок і фісур на жувальній поверхні навіть у разі локалізованого ураження однієї з них. Тобто всі, навіть маленькі каріозні порожнини штучно розширюють до горбків, випуклих поверхонь коронки — так званих імунних зон, які майже не уражуються каріозним процесом. При цьому вида ляється значна частина здорових тканин зуба; — каріозну порожнину формують з урахуванням ретенції та резистентності пломбувального матеріалу. При цьому порожнині надається достатня глибина і формуються необхідні ретенційні пункти;— унаслідок формування отримують необхідну зручну форму порожнини. Іноді форму порожнини слід змінити, щоб зробити її зручнішою для пломбування;—
каріозний дентин видаляють увесь, головним чином при профілактичному розширенні порожнини і наданні їй коробкоподібної форми;—
емалевий край додатково обробляють для видалення емалевих призм, що втратили опір, з метою запобігання рецидиву карієсу. Препарування каріозних порожнин за Блеком проводять у разі пломбування амальгамою та цементами, що не мають хімічної адгезії до твердих тканин зуба. Метод біологічної доцільності при препаруванні каріозних порожнин був запропонований І. Г. Лукомським. При препаруванні за методом Лукомського видаляють тільки уражені карієсом тканини зуба. Перевага цього методу полягає в збереженні здорових тканин зуба, малому об'ємі стоматологічних втручань та зменшенні кількості використаних пломбувальних матеріалів. Недоліком методу є можливість розвитку карієсу на сусідніх ділянках зуба, випадіння пломби внаслідок недостатньої ретенції.Поява сучасних композиційних матеріалів, склоіономерних цементів та адгезивних систем дозволяє ширше використовувати метод "біологічної доцільності" при препаруванні каріозних порожнин. Під час лікування гострого або хронічного поверхневого та середнього карієсу в тимчасових зубах ретельно видаляють змінений дентин на стінках та дні каріозної порожнини до незміненого за кольором щільного дентину. При формуванні каріозної порожнини І класу в тимчасових молярах нижньої щелепи, особливо при пломбуванні амальгамою, для запобігання прогресуванню каріозного процесу препарують усі фісури і об'єднують їх в одну порожнину. При цьому утворюється єдина порожнина, часто неправильної форми, що повторює малюнок фісУР т а сприяє фіксації пломби. Дно каріозної порожнини може бути неоднакової глибини, але в усіх випадках воно розташоване в дентині . У другому тимчасовому молярі на верхній щелепі фісури жувальної поверхні відокремлені одна від одної досить товстим шаром емалі. Якщо карієс уражує фісури ізольовано і після препарування між каріозними порожнинами залишається неушкоджений шар зубних тканин, то з'єднувати такі порожнини в одну необов'язково. Лікування апроксимального карієсу тимчасових молярів апроксимального карієсу тимчасових зубів спрямоване на створення умов для фіксації пломби. При формуванні порожнин II класу часто необхідним є утворення допоміжної порожнини на оклюзійній поверхні. Дно такої порожнини має бути розташоване під емалеводентинним з'єднанням, її довжина повинна сягати за середину жувальної поверхні. Уступ, що утворюється в місці переходу основної порожнини в допоміжну, слід згладити фісурним бором. Це необхідно для попередження злому пломби в місці, де на неї припадає значне жувальне навантаження Після закінчення препарування апроксимальної порожнини в тимчасовому зубі слід ретельно оглянути контактну поверхню сусіднього зуба і з'ясувати, чи не уражена вона карієсом. Препарування порожнин III, IV та V класів у тимчасових зубах є складним, ураховуючи анатомічні особливості будови фронтальних тимчасових зубів. їх розкриття і препарування слід проводити з вестибулярної поверхні. Це створює умови для кращого огляду каріозної порожнини і сприяє більш надійній фіксації пломби, чим виправдовується косметичний недолік
Перед пломбуванням слід провести антисептичну обробку каріозної порожнини. При цьому слід пам'ятати, що дентинні канальці в тимчасо під амальгаму зубі широкі, шар дентину відносно тонкий, тому використання спирту, ефіру та холодного струменю повітря небажане. З метою антисептичної обробки слід застосовувати антисептики, що мають широкий спектр антимікробної активності, але не чинять цитотоксичної дії — фурацилін, ектерицид, мікроцид та ін.
Варіантом лікування карієсу тимчасових зубів є атравматичне відновлювальне лікування (АКТ — методика), запропоноване професором Тасо РііоС (Нідерланди). Ця методика передбачає пломбування порожнини без препарування (тільки некректомія екскаватором) матеріалами з протикаріозною дією (склоіономерні цементи,компомери). Техніка виконання така: каріозна порожнина очищується екскаватором, висушується і пломбується склоіономерним цементом. Якщо лікування проведене на початкових стадіях карієсу, то воно дозволяє повністю зупинити прогресування карієсу. Атравматичне відновлювальне лікування спричиняє мінімум больових відчуттів, практично не викликає у пацієнтів психоемоційного напруження. Цю методику можна використовувати на всіх етапах розвитку тимчасових зубів у дітей з підвищеною нервовою збудливістю. Вибір пломбувального матеріалу при лікуванні середнього карієсу.
Карієсу тимчасових зубів залежить від локалізації каріозної порожнини та стадії розвитку зуба. Для пломбування порожнин І класу у дітей раннього віку можуть бути використані склоіономерні цементи та спеціальні силіко фосфатні цементи для тимчасових зубів (інфантид, лактодент), що не потребують прокладки. У дітей старшого віку (період стабілізації кореня), коли є умови для формування каріозної порожнини, дляпломбування порожнини І класу можна застосувати срібну амальгаму з ізолюючою прокладкою з фосфат-цементу. Не виключається також застосування склоіономерних, композиційних матеріалів, компомерів або силіко-фосфатних цементів. Для пломбування порожнин II класу перевагу слід надати срібній амальгамі, композитним матеріалам, склоіономерним цементам, компомерам. На пломбу в порожнині II класу припадає значне жувальне навантаження, тому матеріал для неї повинен бути насамперед механічно стійким. Цементні пломби в більшості випадків не витримують навантаження і відламуються у місці переходу основної порожнини в допоміжну. При пломбуванні каріозних порожнин III, IV, V класів у тимчасових зубах використовуються склоіономерні цементи, компомери та композиційні матеріали.
При пломбуванні каріозних порожнин у тимчасових зубах, що знаходяться на стадії резорбції кореня, поряд із переліченими пломбувальними матеріалами можуть застосовуватися цинк-фосфатні цементи (фосфат-цемент, адгезор), цинк-фосфатні цементи з бактерицидними включеннями (фосфат-цемент, що містить срібло, аргіл, діоксивісфат-цемент) та полікарбоксилатні цементи (Роїу Р Ріиз;Асідезог Сагойпе та ін.).
Лікування глибокого карієсу тимчасових зубів У тимчасових зубах глибину карієсу не можна визначити як абсолютну величину. Про неї можна говорити лише відносно до об'єму пульпової камери або виходячи з відстані до неї. Так, наприклад, карієс у молярі завглибшки понад 2 мм у трирічної дитини слід вважати глибоким, ураховуючи об'ємну пульгюву камеру в даному віці, тоді як каріозну порожнину такої самої глибини у дитини 7 років можна розцінювати як середній карієс, тому що пульпова камера вже дещо зменшена внаслідок утворення пульпою вторинного дентину. Точна оцінка глибини карієсу можлива лише за допомогою рентгенівського знімка (Я.Ф.Комінек, 1968). Діагноз гострого глибокого карієсу, як вже згадувалося вище, в тимчасових зубах повинен ставитися з певною пересторогою. Враховується як стадія розвитку тимчасового зуба, так і стан соматичного здоров'я дитини та пов'язаний з ним ступінь активності каріозного процесу. Деякі автори повністю заперечують існування гострого глибокого карієсу в тимчасових зубах (Т. Ф. Виноградова та співавт.,1987). Інші автори менш категоричні щодо цього діагнозу. Вони вказують, що у період стабілізації тимчасового зуба у соматично здорової дитини, особливо при локалізації каріозної порожнини на жувальній поверхні такий діагноз виправданий (Я. Ф. Комінек, 1968; А. А. Колєсов та співавт., 1991 ).
Лікування гострого глибокого карієсу проводять в одне-два відвідування. Під час лікування гострого глибокого карієсу тимчасових зубів необхідно дотримуватися всіх принципів препарування каріозної порожнини так само ретельно, як і під час лікування карієсу постійних зубів. Слід ретельно видаляти розм'якшений дентин зі стінок каріозної порожнини. Тільки в місцях проекції відрогів пульпи дозволяється залишати невеликий шар розм'якшеного дентину. Після закінчення препарування дна каріозної порожнини потрібно ретельно, але обережно прозондувати все дно, щоб не залишити непоміченим місце, де може випадково оголитися пульпа. Якщо це сталося, то частіше за все це є ознакою хронічного безсимптомного перебііу пульпіту в тимчасовому зубі. Тому подальше лікування такого зуба слід продовжити за схемою лікування хронічного пульпіту.
Лікування карієсу у дітей
Якщо після закінчення препарування дно каріозної порожнини тимчасового зуба відносно щільне, оголення пульпи під час препарування не сталося, можна продовжити лікування зуба за схемою гострого глибокого карієсу. Наступним етапом лікування гострого глибокого карієсу є антисептична обробка каріозної порожнини. З цією метою використовують неподразнюючі антимікробні засоби широкого спектру дії, такі як фурацилін, ектерицид, етоній, мікроцид, граміцидин, поліміксина М сульфат. Розчин антисептика необхідно попередньо підігріти до температури тіла (36-37 ° С), аби не спричинити додаткового термічного подразнення пульпи. Після антисептичної обробки каріозну порожнину висушують струменем теплого повітря або ватними кульками і на дно накладають лікувальну пасту. Найбільшого поширення набули одонтотропні пасти, що містять гідроксид кальцію, та цинк-евгенолова паста або цементи, виготовлені на її основі. Достатній рівень функціональної активності пульпи в період стабілізації кореня тим часового зуба дозволяє використовувати ці пасти з метою стимуляції дентиногенезу. Слід пам'ятати, що в період резорбції кореня тимчасового зуба використання засобів, що стимулюють дентиногенез, є недоцільним. При використанні самотвердіючих лікувальних композицій, що містять гідрооксид кальцію, слід завершити лікування гострого глибокого карієсу в одне відвідування. Для пломбування каріозної порожнини в таких випадках слід вибрати матеріали з високими адгезивними властивостями (склоіономерні цементи, композити, компомери). Це забезпечить необхідний герметизм пломби і попередить передчасне розсмоктування лікувальної прокладки, а відтак — і розвиток ускладнень. При застосуванні цинк-евгенолової пасти лікування гострого глибокого карієсу слід проводити у два сеанси. Це зумовлено тим, що постійні пломбувальні матеріали не сумісні з основою свіжопри готовленої пасти. Тому в перше відвідування на дно каріозної порожнини накладається густо замішана цинк-евгенолова паста та ставиться тимчасова пломба.У друге відвідування, коли цинк-евгенолова паста повністю затверділа на дні каріозної порожнини, можна ставити постійну цементну пломбу.
У разі значного розмякшення дентину на стінках і дні каріозної порожнини всю її після препарування заповнюють цинк-евгеноловою пастою (тимчасове пломбування). Під час другого відвідування (через 2-6 тиж) тимчасову пломбу із цинк-евгенолу повністю видаляють, проводять остаточне препарування каріозної порожнини і ставлять постійну пломбу.
Для постійної пломби при лікуванні глибокого карієсу тимчасових зубів слід використовувати склоіономерні цементи, компомери, амальгаму, композити, силідонт. Хронічний глибокий карієс тимчасових зубів зустрічається в клініці рідко. Його можна діагностувати наприкінці періоду стабілізації та інколи в період резорбції кореня тимчасового зуба. Після препарування виявляється глибока каріозна порожнина, але її дно пігментоване і щільне на всьому протязі. Лікування такого карієсу проводиться в одне відвідування шляхом препарування каріозної порожнини та її пломбування. Використовувати спеціальні лікувальні прокладки на дно порожнини в даному разі немає потреби. Як ізолююча прокладка може бути використаний фосфат-цемент або фосфат-цемент із бактерицидними добавками (діоксивісфат, фосфат із сріблом, аргіл). Вибір пломбувального матеріалу проводиться з урахуванням стадії розвитку тимчасового зуба (стабілізація, резорбція).__