РЕФЕРАТ
на тему:
„Аритмія”

Аритмії — актуальна проблема не лише кардіології, а й медицини в цілому. Значимість проблеми зумовлена поширеністю цієї «небезпечної» патології. Вона є основною причиною раптової смерті (смерті осіб, які перебувають у стабільному стані, що настає протягом однієї години від початку гострих проявів захворювання, за відсутності ознак, які дозволяють встановити інший діагноз). Раптова смертність становить близько 70% усіх летальних випадків від ішемічної хвороби серця. Приблизно у 80% осіб раптова смерть зумовлена шлуночковими аритміями, рідше — брадиаритміями, що переходять в асистолію. Інша важлива проблема кардіології — розвиток явищ застійної серцевої недостатності та її прогресування на фоні аритмій. Миготлива аритмія, тріпотіння передсердь обтяжують перебіг основного захворювання серця, зумовлюють розвиток численних ускладнень.
На сьогодні медикаментозна терапія є основним методом лікування пацієнтів з аритміями. Більшість антиаритмічних засобів, позитивно впливаючи на перебіг аритмії, в цілому погіршують виживання пацієнтів. Аміодарон становить виняток. Результати рандомізованих клінічних досліджень (Канадське дослідження аміодарону при інфаркті міокарда — СAMIAT, Європейське дослідження аміодарону при інфаркті міокарда — EMIAT та ін.) свідчать про те, що призначення аміодарону не підвищує смертності пацієнтів.
Зважаючи на це, велике значення необхідно приділяти раціональному вибору антиаритмічних препаратів. Як кардіолог з великим клінічним досвідом хочу зазначити, що антиаритмічний препарат передусім має бути ефективним і безпечним, а його застосування — легко контрольованим для лікаря. Мій досвід застосування МІОРИТМІЛУ-Дарниця у пацієнтів та результати клінічних досліджень дозволяють стверджувати, що препарат відповідає цим вимогам.
Оскільки лікування аритмій триває протягом багатьох років і потребує постійних витрат, препарат МІОРИТМІЛ-Дарниця, на мою думку, стане дійсно подарунком для пацієнтів, оскільки характеризується оптимальним співвідношенням ціна/якість.
Не секрет, що в Україні існує гіподіагностика аритмій, в результаті чого хворі не отримують адекватного лікування і тривалість їх життя скорочується. Особливо актуальним є проведення сучасної антиаритмічної терапії у разі шлуночкової тахікардії, коли слід використовувати всі можливості для відновлення синусового ритму, враховуючи ризик розвитку фібриляції шлуночків.
Порівняння МІОРИТМІЛУ-Дарниця з іншими препаратами аміодарону не ставили за мету дослідження, проведеного на нашій клінічній базі за участю великої кількості пацієнтів. Але результати свідчать, що МІОРИТМІЛ-Дарниця за ефективністю нічим не поступається перед ними. Препарат ефективний у пацієнтів із різними формами аритмій, дозволяє не лише швидко купірувати, а й надійно попереджати їх рецидиви. Вимоги, які я пред’являю до будь-якого лікарського засобу, — безпека, ефективність і мінімум побічних явищ. МІОРИТМІЛ-Дарниця задовольняє ці вимоги, його ефективність поєднується з доступною ціною. Оскільки сучасний фармацевтичний ринок насичений значною кількістю лікарських засобів, то, на мій погляд, лікар, призначаючи препарат, повинен враховувати всі ці фактори. Я вважаю, що МІОРИТМІЛ-Дарниця посяде гідне місце в арсеналі сучасних засобів для лікування аритмій і стане «своїм» як для фахівців, так і для пацієнтів.
Діагностика аритмій — досить гостра проблема кардіології. Сьогодні далеко не у всіх лікувальних закладах є можливість проводити необхідні інструментальні дослідження для точної оперативної діагностики аритмії та раціонального вибору антиаритмічного препарату. У зв’язку з цим актуальним є емпіричне призначення антиаритмічних засобів.
У лікуванні пацієнтів з аритміями велике значення має вплив на основне захворювання (наприклад, антиангінальні засоби при ішемії міокарда) та усунення провокуючих факторів (фізичне навантаження тощо). Застосування антиаритмічних препаратів — основний метод лікування хворих із порушеннями ритму серця. При виборі лікарського засобу необхідно враховувати вид і механізм розвитку аритмії, її причину, тяжкість основного захворювання, наявність порушень гемодинаміки, супутніх захворювань. Особливо обережним має бути вибір препарату для лікування людей похилого віку з аритміями, в яких антиаритмічні засоби навіть у терапевтичних дозах здатні зумовити розвиток побічних реакцій. Реальний вплив на перебіг аритмії важко прогнозувати. Більше того, деякі антиаритмічні препарати чинять проаритмогенну дію. У зв’язку із зазначеними проблемами діагностики у практичній медицині досі переважає емпіричний підхід до вибору засобу для лікування аритмії. Клінічний досвід свідчить, що аміодарон у більшості випадків — оптимальний препарат для лікування аритмії. Аміодарон спричинює незначну кількість побічних явищ і виявляє мінімальний проаритмогенний ефект порівняно з іншими антиаритмічними препаратами.
Серед інших препаратів аміодарону, зареєстрованих в Україні, хочу виокремити препарат «Фармацевтичної фірми «Дарниця» під торговою назвою МІОРИТМІЛ-Дарниця. Клінічний досвід свідчить, що це — ефективний та безпечний антиаритмічний засіб. Ми застосовували його у пацієнтів з різними формами аритмій і в більшості випадків отримували бажаний результат — відновлення синусового ритму.
Безумовною перевагою препарату є його здатність зберігати антиаритмічну ефективність при тривалому застосуванні навіть у невисоких дозах (в середньому 200 мг/добу). Використання МІОРИТМІЛУ-Дарниця в низьких підтримувальних дозах забезпечує надійний захист пацієнтів від можливого рецидиву аритмії.
Багато антиаритмічних препаратів спричинюють негативну інотропну дію. МІОРИТМІЛ-Дарниця не виявляє негативного інотропного ефекту і тому може з успіхом застосовуватися у пацієнтів із серцевою недостатністю.
Без перебільшення, поширеність аритмій як в Україні, так і в усьому світі є значною. Ця патологія — спеціалізація нашого відділення. Ми маємо змогу спостерігати пацієнтів із 1995 р., оскільки це захворювання є хронічним і потребує періодичного контролю. Найчастішим порушенням ритму серця, особливо у пацієнтів похилого віку, є миготлива аритмія, тобто порушення серцевого ритму, при якому протягом всього серцевого циклу спостерігається прискорене (від 350 до 600 за 1 хв) хаотичне, некоординоване збудження і скорочення окремих м’язових волокон передсердь. Миготлива аритмія є частою причиною інвалідизації пацієнтів працездатного віку, оскільки зумовлює такі ускладнення, як тромбоемболія, порушення мозкового кровообігу. Наведене свідчить про необхідність лікування хворих з миготливою аритмією за ефективними схемами. Мета лікування — не лише купірування приступу, а й підтримка синусового ритму протягом тривалого часу, контроль частоти скорочень шлуночків, проведення антитромботичної терапії.
Лікування аритмій серця - одне з найбільш суперечливих питань кардіології. Відомо, що багато розладів серцевого ритму роблять серйозний негативний вплив на якість життя, мають несприятливе прогностичне значення і тому вимагають лікування. З другого боку, у ряді рандомізірованих багатоцентрових досліджень (Coplen, CAST-1, CAST-11 і ін.) показано, що тривалий прийом антиаритмічних препаратів, що відносяться до 1 класу по класифікації Vaughan Williams, може несприятливо впливати на життєвий прогноз. У зв'язку з цим представляється очевидним, що метою антиаритмічної терапії повинне бути не тільки і не стільки усунення самої аритмії, скільки поліпшення якості життя хворого з гарантією безпеки цього лікування.
Лікар, що обстежує пацієнта з яким-небудь порушенням серцевого ритму або провідності, зобов'язаний в першу чергу розібратися в характері аритмії і визначити її клінічне значення. Необхідно встановити, чи має потребу хворий в спеціальній антиаритмічній терапії. Такі порушення ритму, як синусна брадикардія, міграція водія ритму, синусна аритмія, рідкісні монотонні пізні екстрасистоли, вислизаючі скорочення, повільні ектопічеськіє ритми, порушення передсердної і шлуночкової провідності, звичайно не вимагають спеціальної терапії. Більш того, іноді лікар, звертаючи дуже велику увагу на таке нешкідливе порушення ритму, сприяє розвитку ятрогенного страждання, оскільки хворий починає надмірно прислухатися до своїх хворобливих відчуттів, що може сприяти розвитку невротичного стану. Тому при виявленні безпечної аритмії у відсутність органічного захворювання серця лікарю не слід фіксувати увагу пацієнта на знайдених змінах. Потрібно пояснити, що аритмія нічим не загрожує і не вимагає спеціального лікування. Проте в деяких випадках хворого, який дуже стурбований наявністю у нього аритмій, переконати в цьому не вдається. Тоді доводиться призначати симптоматичну терапію (седатівниє, метаболічні, загальнозміцнюючі препарати).
Визначаючи тактику лікування аритмій, слід в першу чергу спробувати встановити їх етіологію, тобто захворювання, що лежить в їх основі. Іноді етіологічна терапія сама по собі достатня для усунення аритмії без використовування спеціальних антиаритмічних засобів, застосування яких без дії на основне захворювання нерідко малоефективне, Це торкається, зокрема, порушень ритму у хворих на тиреотоксикоз, ревмокардит, міокардит різної етіології, гострі форми ІБС і деякі інші захворювання.
При хронічних захворюваннях серця етіологічна терапія у багатьох випадках неможлива або неефективна. Проте при уважному обстеженні хворого можна виявити патогенетичні чинники і умови, сприяючі розвитку аритмії: психоемоційні реакції, симпатичні або парасимпатичні впливи, арітмогенноє дія медикаментозних препаратів, порушення електролітного балансу, метаболічний ацидоз і ін. Їх усунення і терапевтична дія виконують важливу роль в успішному лікуванні хворих з аритміями. Так, аритмії, провоковані психоемоційними діями, як за наявності органічного захворювання серця, так і у відсутність останнього, можуть бути усунені за допомогою психотропних препаратів і інших методів дії на емоційну сферу, аритмії, провоковані збудженням блукаючого нерва (звично на фоні брадикардії) - застосуванням холінолітічеськіх засобів; при аритміях, що виникають на фоні фізичних і психічних навантажень, синусної тахікардії, як правило, ефективні b-адреноблокаторы; якщо аритмії пов'язані з гипокаліємієй і інтоксикацією серцевими глікозидами, показані препарати калія, діфенін. Аритмії на фоні метаболічного ацидозу, як правило, резистентні до лікування антиаритмічними препаратами без корекції кислотно-лужного стану.
Після оцінки етіологічних і патогенетичних чинників легше вибирати серед численних засобів і методів антиаритмічної терапії ті, які показані даному конкретному пацієнту.
Вибір антиаритмічного препарату для конкретного пацієнта в значній мірі залежить від форми аритмій, оскільки багато антиаритмічних засобів впливають вибірково або переважно на конкретні форми розладу ритму.
Спектр дії антиаритмічних препаратів
Характер аритмії
Ефективні препарати
Синусна тахікардія
b-Адреноблокаторы, соталол, вераміл
Суправентрікулярная екстрасистолія
Аміодарон, соталол, b-адреноблокаторы, верапаміл, пропафенон, етацизін, аллапінін, дізопірамід
Шлуночкова екстрасистолія
Аміодарон, соталол, пропафенон, етацизін, аллапінін, дізопірамід
Суправентрікулярная тахікардія:
купірування
Верапаміл, АТФ, аймалін, пропафенон, дізопірамід, новокаїнамід, етацизін
попередження
Аміодарон, соталол, пропафенон, дізопірамід, аллапінін, b-адреноблокаторы
Шлуночкова тахікардія:
купірування
Лідокаїн, мексилетін, аймалін, новокаїнамід, дізопірамід, пропафенон, етацизін
попередження
Аміодарон, соталол, мексилетін, пропафенон, етацизін, аллапінін, дізопірамід, b-адреноблокаторы
Мерехтіння передсердя пароксизмальне
купірування
Аймалін, пропафенон, новокаїнамід, дізопірамід, аміодарон, верапаміл, хінідин
попередження
Аміодарон, соталол, пропафенон, дізопірамід, етацизін, аллапінін
Трепетання передсердя пароксизмальне:
купірування
Аміодарон, верапаміл, b-адреноблокаторы
попередження
Ті ж, що і при мерехтінні передсердя
Стійка миготлива аритмія
(уреженіє ритму шлуночків)
b-Адреноблокаторы, верапаміл, дігоксин
Як видно з таблиці, перелік препаратів, ефективних при конкретних видах аритмій, достатньо широкий, вибираючи препарат, слід в першу чергу мати на увазі найбільшу вірогідність бажаного ефекту і якнайменшу - побічних реакцій.
Необхідно також враховувати індивідуальну чутливість хворого до того або іншого препарату. При розпитуванні пацієнта слід звернути особливу увагу на ефективність раніше вживаних антиаритмічних засобів і їх переносимість, врахувати його психологічну настроєність на прийом того або іншого засобу, віру в його ефективність або, навпаки, негативне до нього відношення. Якщо хворий раніше не одержував препарату, який передбачається йому призначити, але є підстави побоюватися побічних дій, доцільно почати з невеликих пробних доз і, лише упевнившися в хорошій переносимості, застосовувати терапевтичні дози.
Призначення пробних доз швидкодійних препаратів доцільне для оцінки перспективності терапії, призначеної конкретному пацієнту у зв'язку із стійкими аритміями (наприклад, з екстрасистолією). Для визначення ефективності пробних доз і пробних курсів терапії, разом з оцінкою суб'єктивного самопочуття хворого і фізікальним обстеженням, використовують різні методи тривалого електрокардіографічного спостереження. Такий підхід дозволяє не тільки вибрати ефективний препарат, але і уникнути побічних реакцій, зокрема, арітмогенного дії, яка може мати місце при використовуванні будь-якого антиаритмічного засобу.
Призначаючи медикаментозну антиаритмічну терапію, дуже важливо правильно підібрати дозу препарату, причому бажані мінімальні ефективні дози. За відсутності ефекту препарату, що призначається в середніх терапевтичних дозах, переважно не нарощувати останні до максимальних (це значно підвищує вірогідність побічних дій), а підібрати інший препарат або комбінацію препаратів.
Комбінування антиаритмічних препаратів - ще недосить вивчений аспект проблеми лікування аритмій. Відомо, що при поєднанні деяких антіарітміков відбувається взаїмопотенцированіє терапевтичної дії. Целесообразнєє поєднувати препарати з різними механізмами дії, що відносяться до різних класів, зокрема - препарати I і II класів, b-адреноблокаторы - з аміодароном або з препаратами дигіталісу. Недоцільно комбінувати препарати, взаїмоусилівающие небажані дії, наприклад препарати дигіталісу з хінідином, аміодароном і верапамілом, оскільки при цих поєднаннях підвищується концентрація дигіталісу в крові. Застосування b-адреноблокаторов в поєднанні з верапамілом може привести до різкого пригноблення синусного автоматизму і порушення атріовентрикулярної провідності, а також до зниження скоротливості міокарду. Небезпечне поєднання препаратів класів IА і III через ризик розвитку синдрому подовженого QT; нераціональне комбінування між собою препаратів класу IC через небезпеку порушення провідності і арітмогенного дії.
У багатьох випадках при порушеннях серцевого ритму, що мають хронічну течію, потрібна тривала лікарська терапія. Іноді вона повинна бути практично постійною, зокрема, при стійкій миготливій тахиарітмії. Постійний прийом антиаритмічних засобів буває потрібен і при деяких видах жізнеугрожающих аритмій, зокрема, при рецидивуючій шлуночковій тахікардії, що трансформується в трепетання і фібриляцію шлуночків.
При необхідності тривалої терапії слід підбирати препарати, які достатньо ефективні, і побічні дії яких мінімальні. Зі всіх антиаритмічних засобів цим вимогам понад усе відповідають аміодарон, соталол і кардіоселектівниє b-адреноблокаторы. Численні рандомізірованниє дослідження показали, що вони можуть покращувати життєвий прогноз хворих, що перенесли інфаркт міокарду, осіб із загрозливими життю аритміями і супутньою серцевою недостатністю. Для тривалої антиаритмічної терапії підбирають мінімальну ефективну дозу ліків, враховуючи вірогідність небажаних дій, а також можливість розвитку звикання до препарату, що супроводжується зниженням його ефективності. Враховуючи вірогідність розвитку побічних ефектів і звикання, слід по можливості уникати тривалого безперервного прийому якого-небудь одного препарату. Цього можна добитися, підібравши 2 або декілька ефективних засобів і чергуючи їх.
Нерідко перебіг захворювання дозволяє робити перерви в антиаритмічній терапії; зокрема, це можливо у багатьох хворих з екстрасистолією, рецидивуючими нападами миготливої аритмії і пароксизмальної тахікардії. Таку можливість слід прагнути використовувати, призначаючи антиаритмічні засоби курсами за наявності явної необхідності.
Проведений нами (У. Дощицин, Н. Мордашова) мета-аналіз результатів тривалої терапії 110 хворих з симптомнимі не загрозливими життю аритміями аміодароном, пропафеноном і етацизіном показав, що при їх переривистому курсовому прийомі частота побічних ефектів в середньому майже в 3 рази менше, ніж при безперервному прийомі, причому істотної різниці в ефективності лікування не відмічено.
Провівши курс антиаритмічної терапії, відмінити препарат доцільно не різко, а поступово. Це пов'язано з можливістю "синдрому відміни", який нерідко спостерігається, зокрема, при використовуванні b-адреноблокаторов, а іноді - і інших препаратів, за винятком аміодарона. Крім того, поступове припинення прийому ліків, як правило, відповідає психологічній настроєності пацієнта. Проте при появі побічних дій препарат слід відміняти відразу.
При рідкісних епізодах не небезпечних для життя порушень ритму, що не супроводжуються вираженими гемодінамічеськімі розладами і легко купіруються, краще взагалі уникати тривалого прийому активних антиаритмічних препаратів, застосовуючи їх лише для усунення нападів аритмії.
На закінчення хотілося б підкреслити, що лікування аритмій серця вимагає від лікаря обережності, зваженості рішень і необхідності постійно пам'ятати заповіт Гіппократа "noli nocere!" (не нашкодь).